姓名：
請輸入姓名

手機：
請輸入手機號碼是不是太少?

地址：
請輸入地址

E-mail：
請輸入email。格式無效。

發票號碼 1：

發票號碼 2：

發票號碼 3：

發票號碼 4：

發票號碼 5：

1. 發票需保留正本以備查驗
2. 發票需有《光隆海洋生技系列產品》的品名和發票金額達39元以上為符合抽獎資格。
3. 本資料僅供得獎通知使用，不做其他用途，請務必確實填寫。